İran'da 11 kişinin yaşamını yitirdiği iş jeti kazasının tamamlanan nihai raporu da ortaya çıktı.
Birleşik Arap Emirlikleri'nden İstanbul gelmek üzere 11 Mart 2018 tarihinde havalanan Kaptan Pilot Beril Gebeş ve ikinci pilot Melike Kuvvet'in kokpitinde yer aldığı Bombardier Challenger 604 tipi iş jeti İran'da düşmüş, kazada Mina Başaran ile 7 arkadaşının da aralarında olduğu 11 kişi yaşamını yitirmişti.
Kaza sonrası Mina Başaran, Sinem Akay, Burcu Gündoğar Urfalı, Jasmin Baruh Siloni, Liana Hananel, Aslı İzmirli, Ayşe And, Melike Kuvvet ve Eda Uslu'nun cenazeleri ailelerine teslim edilip, son yolculuklarına uğurlanmıştı.Kaptan Pilot Beril Gebeş'in cenazesi ise hala bulunamazken kazanın nihai raporu da ortaya çıktı.Raporda kokpit kayıtlarında, yolcuların uçaktaki endişesinin pilotlar tarafından giderilmeye çalışılmasından, pilotların arızadan dolayı kaygılarına kadar ayrıntılar yer aldı.Daha önce kazanın ön raporu açıklanırken nihai rapor da ortaya çıktı.
Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü(SHGM), nihai kaza raporunu referans alarak bir emniyet bülteni yayınladı.Nihai raporun orjinalini de bültenle beraber paylaşan SHGM, İran Sivil Havacılık Otoritesi'nin 10 Mart 2020 tarihli nihai raporunda yer alan bulgular ve tavsiyeler göz önünde bulundurularak, yaşanan ve yaşanması muhtemel operasyonel konulardaki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak amacıyla yayınladığı emniyet bülteninde kazayla ilgili bulgulara yer verildi.
EMNİYET BÜLTENİNDE BULGULAR ŞÖYLE AÇIKLANDI;
SHGM'nin Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı'nın Nihai Kaza Raporu'nu referans aldığı emniyet bülteninde bulgular şöyle sıralandı;
"TC-TRB tescil işaretli uçak 11 Mart 2018 tarihinde, saat 13.00'da Sharjah Havalimanı'ndan İstanbul Atatürk Havalimanı'na gitmek üzere havalanmıştır. Uçak normal uçuş planına uygun olarak FL 360 seviyesinde İran hava sahasında oto pilot devrede olarak uçarken saat 14.32'de kaptan pilot ve yardımcı pilotun sürat göstergelerinde 5 knot'lık farklılık meydana gelmiştir. Saat 14.32'de kaptan pilot, sürat göstergelerindeki farklılığı kontrol etmek amacıyla, Tahran hava trafik kontrolünden FL 380'a tırmanma müsaadesi istemiş ve onay alınca tırmanmaya başlamıştır. CVR kayıtlarına göre, FL380'a tırmanma sırasında sol ve sağ sürat göstergelerindeki farkın 10 knot olduğu pilotlar tarafından tespit ve teyit edilmiştir.
Uçağın verilerini kaydeden FDR (Flight Data Recorder) kayıtlarından elde edilen grafiklere göre tırmanıştan önce her iki sürat göstergesinin farklı değerler verdiği görülmüştür. Tırmanış esnasında sol sürat göstergesinin artmaya, sağ sürat göstergesinin ise düşmeye başladığı görülmektedir. Bu durumda tırmanışta kaptan pilot uçağın "overspeed" olduğunu, yardımcı pilot ise "stall"(havada tutunamama) olmaya doğru gidildiğini değerlendirmiş ve prosedürel hatalar zinciri böylece başlamıştır.
FDR kayıtlarında açıkça tespit edildiği üzere, kaptan pilot stall'a doğru giden uçağın süratini daha da düşürmek için gaz kollarını "idle" pozisyonuna getirmiş ve lövyeyi çekerek "kendi algısı" doğrultusunda sürati daha da düşürmek çabasında bulunmuştur. Bu sırada otopilot devreden çıkarılmıştır. Stall durumuna girerken "Stick shaker" sistemi devreye girmiş, motorlar FL 310 seviyesinde "flame out" olarak susmuştur ve uçak "stall" olarak düşmüştür."
Bu olaylar zincire esnasında kazaya neden olan diğer faktörler bültende şöyle sıralandı;
"TC-TRB tescil işaretli uçağın FDR kayıt grafiklerinde 8 Mart 2018 tarihinde İstanbul Atatürk Hava Limanından Sharjah Havalimanına gidiş uçuşunda, Sharjah Havalimanına alçalırken sol taraftaki sürat göstergesinde geçici bir anormallik olduğu görülmüştür. Ancak, bu durumun pilotlar tarafından rapor edilmemesi ve bakım-onarım talebinde bulunmamaları meydana gelen sapmanın o sırada pilotlar tarafından çok önemsenmediğini veya fark edilmediğini akla getirmektedir. Her iki pilot tarafından kokpit içi CRM (Crew Resource Management-Uçuş Ekibi Kaynak Yönetimi) prosedürleri, "liderlik" ve "karar alma" mekanizmaları olması gerektiği gibi yönetilememiştir.
Bu uçak tipinin tasarımcısı/üreticisi tarafından "sürat göstergeleri" arızası prosedürleri konusunda daha önceden buna benzer yaşanmış olaylar göz önüne alınarak üreticinin hazırlamış olduğu "teknik ve operasyonel" dokümanların yetersiz olduğu belirtilmiştir.
DOĞRU KARARLAR ALINAMAMIŞTIR
Özetle; kaptan pilot kendi algıları ile olayları yönetmek isterken yardımcı pilotun zayıf inisiyatif ve panik etkisi altında yapabildiği uyarılar kaptan tarafından dikkate alınmamış, kokpit içinde bir kaos durumu ile doğru prosedürler uygulanamamış olup, sürat gösterge arızaları ve çift motor durma kontrol listeleri (checklist) uygulanamamış, doğru kararlar alınamamıştır. Sonuç olarak uçak girdiği anormal durumdan kurtarılamamıştır"
